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▼ご本名：山田花子 ※


▼フリガナ：ヤマダハナコ ※


▼生年月日：19900208 ※


▼住所
番地、マンション名、お部屋番号までご記入ください。
身分証と相違が合った場合、今後一切のご利用をお断りする場合がございます。※


▼TEL：09012345678 ※


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例）ハナコ0407（ハナコさんという名前で４月７日生まれの場合） ※

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