Ataraxia OnlineSalon 初めての方向け 新規会員登録フォーム

Ataraxia cafeをご利用頂いた事の無い方用の登録フォームです。
当店は18歳以上の女性限定となっております。
申し訳ございませんが、18歳未満の方、男性の方はご利用頂けません。
ご注意ください。

すでに会員証をお持ちの方は
カフェ会員様向けOnline Salon登録フォームからご登録をお願い致します。
https://www.ataraxiacafe.com/ao/

お名前(山田花子) ※


誕生日(1990/02/15) ※


住所
番地、マンション名、お部屋番号まで必ずご入力ください。
入力漏れにより身分証と相違があった場合、会員登録をお断りする場合がございます。※


携帯電話(09012345678)※


メールアドレス
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ドコモ、au、ソフトバンク等のキャリアメールをお使いの方は、迷惑メールの拒否設定を解除、またはドメイン指定「ataraxiacafe.com」を受信できる設定に変更の上、お申込み下さい。事前に設定をされない場合、メールを受け取る事ができませんのでご注意ください。
gmail、ヤフーメールをお使いの方は、迷惑メールフォルダ、ゴミ箱、プロモーションタブ内をご確認ください。 ※


ハンドルネーム
こちらにご入力頂いたお名前で会員限定交流チャット、ZOOMによるオンラインオフ会へご参加頂きます。
同一のお名前をご入力頂いていない場合は入室承認ができかねます。ご利用になるハンドルネームはお一つに統一をお願い致します。 ※

入力が終わりましたら、「今すぐ登録する」ボタンを押して申込んでください。

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